Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – патология выделительной системы, проявляющаяся симптомами воспалительного поражения клубочкового аппарата почек. 

В редких случаях в процесс воспаления включаются канальцы и интерстиций. Патология может носить как самостоятельный, так и спровоцированный другими заболеваниями характер.

Для устновления верного диагноза и степени тяжести гломерулонефрита следует проводить исследование мочи, назначать пробы Реберга, Зимницкого, а также ультразвуковое и допплерографическое исследование сосудистого аппарата почек. Своевременная диагностика, постоянный контроль лабораторных показателей, корректные терапевтические меры – все это позволяет добиться положительной динамики.

Скорость выздоровления зависит от назначенной терапии и состояния пациента.

Классификация

В медицине существует достаточно сложная классификация рассматриваемого заболевания. Выделяют следующие формы гломерулонефрита:

По течению гломерулонефрита:

• острый гломерулонефрит – возникает в первый раз и всегда внезапно, течение стремительное, заканчивается полным выздоровлением, но может перейти в хроническую форму;
• хронический гломерулонефрит – гломерулонефрит острого течения, перешедший в хроническую форму течения с периодическими ремиссиями и обострениями;
• подострый – называется злокачественным или быстропрогрессирующим, отличается плохой динамикой даже при проведении специфической терапии, характеризуется развитием осложнений, в 80% случаев заканчивается летальным исходом.

По особенностям клинической картины:

• нефротический гломерулонефрит – основными признаками считаются отеки (периферийные и фронтальные, артериальное давление чаще остается в пределах нормы;
• гематурический – в анализах мочи при лабораторном исследовании выявляется большое содержание белка и крови, отеки отсутствуют, а артериальное давление не повышается с первых дней развития патологии;
• гипертонический гломерулонефрит – отсутствуют изменения со стороны процесса мочеиспускания, в анализах мочи практически отсутствуют кровь и белок, но артериальное давление повышается с первых дней развития болезни и остается устойчиво высоким;
• смешанный – выделить какие-то конкретные симптомы нельзя, присутствуют все вышеперечисленные;
• латентный гломерулонефрит – состояние больного удовлетворительное, отеки и повышение артериального давления незначительные, диагноз может ставиться только на основании лабораторных исследований мочи – в ней будут присутствовать кровь и белок.

По механизму развития выделяют:

• первичный гломерулонефрит – патология в этом случае выделяется как самостоятельное заболевание;
• вторичный тип – рассматриваемое заболевание протекает на фоне других системных патологий (красная волчанка, артрит ревматоидного вида и другие).

Отдельным типом выделяют острый постстрептококковый гломерулонефрит – заболевание протекает после перенесенной стрептококковой инфекции. 

Причины развития

Причинами заболевания являются перенесенные ранее инфекции – стрептококковая, стафилококковая и иные бактериальные инфекции. В некоторых случаях этиологическим фактором в развитии заболевания могут выступать гепатиты В и С, и возможно цитомегаловирусная инфекция.

Гломерулонефрит может развиваться на фоне заболеваний паразитарной природы, под токсическим воздействием некоторых лекарств, при употреблении алкоголя и наркотиков, особенно сильное влияние эти привычки имеют в подростковом возрасте.

Микроорганизмам отводится особая роль, причем это касается не только уже выделенного ранее стрептококка, но и стафилококка, плазмодия малярии и некоторых других разновидностей вирусов. Чаще всего в качестве причин развития заболевания выделяют такие заболевания как:

• скарлатина,
• ангины,
• пневмонии,
• стрептодермии (поражения кожи гнойного типа течения).

Также в качестве причин, способствующих развитию гломерулонефрита, можно выделить:

• ОРВИ,
• ветряную оспу,
• корь.

Иными словами, инфекционный фактор воздействия является одним из главных.

Факторы риска:

• генетическая предрасположенность;
• очаги хронической инфекции;
• гиповитаминоз;
• системные заболевания (красная волчанка, васкулит);
• переохлаждение;
• отравление токсическими веществами (алкоголь, ртуть, свинец);
• вакцинация и переливание крови;
• лучевая терапия.

Острый гломерулонефрит

Обычно развивается через 1-2 недели после развития инфекционного (либо любого другого пускового) процесса.

Симптомы:

• Симптомы общей интоксикации (общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита, повышение температуры тела).
• Боль в поясничной области тупого ноющего характера различной интенсивности.
• Кровь в моче (она может приобретать цвет «мясных помоев», либо темно коричневую окраску).
• Снижение диуреза (суточный объем выделяемой мочи) – олигурия.
• Отеки.
• Почечная артериальная гипертензия.

При благоприятных условиях и своевременном лечении симптомы исчезают через 2-3 недели. Полное выздоровление (с нормализацией лабораторных показателей) происходит через 2-3 мес.

Формы клинического течения острого гломерулонефрита:

• Циклическая форма имеет бурное начало, с выраженными симптомами и резкими отклонениями лабораторных показателей (протеинурия, гематурия), обычно повышается артериальное давление. Через 2-3 недели развивается полиурия и нормализуется артериальное давление. После нормализации самочувствия у пациентов длительное время может наблюдаться незначительная протеинурия и гематурия.
• Латентная форма – заболевание имеет постепенное начало, без выраженных симптомов. Обычно пациентов беспокоят незначительные отеки и одышка. Данная форма острого гломерулонефрита тяжела в диагностике и часто приводит к развитию хронического процесса. Длительность может составлять от 2 до 6 мес.

Хронический гломерулонефрит

Может быть следствием острого процесса, а также развиться как самостоятельное заболевание. При этом любая острая форма, не разрешившаяся в течение одного года считается хроническим гломерулонефритом.

Формы клинического течения ХГ:

• Нефритическая форма – характеризуется сочетанием воспалительного поражения почек с выраженным нефротическим синдромом (протеинурия, гематурия, гипопротеинемия, отеки). Таким образом, в основе клинический проявлений данной формы заболевания является нефротический синдром, и лишь спустя определенный промежуток времени присоединяются явления почечной недостаточности и артериальная гипертензия.
• Гипертоническая форма – первоначально среди симптомов преобладает артериальная гипертензия (артериальное давление может достигать цифр 200/120 мм. рт. ст.). Также характерно значительное колебание цифр артериального давления в течение суток. Мочевой синдром выражен слабо. Гипертоническая форма обычно формируется после латентной формы острого гломерулонефрита.
• Смешанная форма – сочетание гипертонического и нефротического синдромов.
• Латентная форма – характеризуется слабовыраженными симптомами. Артериальная гипертензия и отеки обычно отсутствуют. Течение очень длительное (10-20 лет), и при отсутствии лечения приводит к развитию почечной недостаточности.
• Гематурическая форма – превалирующим симптомом является примесь крови в моче (гематурия). Протеинурия (белок в моче) обычно слабо выражена.

Необходимо понимать, что любая форма хронического гломерулонефрита может обостряться. При этом клиническая картина напоминает острый Г.

Вне зависимости от формы, хронический Г., рано или поздно, приводит к развитию вторично-сморщенной почки и соответственно хронической почечной недостаточности. 

Гломерулонефрит и беременность

Преимущественно беременные женщины сталкиваются с гломерулонефритом в острой форме его течения. В качестве причин, провоцирующих это заболевание, выделяются те же факторы, которые сопутствуют стандартным формам его течения, при этом основная причина у беременных заключается в развитии заболевания на фоне хронической инфекции ЛОР-органов и горла, которые не были излечены до наступления беременности. Диагностика заболевания при беременности в значительной мере усложняется, потому как симптоматика, присущая заболеванию в целом (боль в пояснице, отечность, усталость) сопутствует состоянию беременности в целом, причем даже у здоровых женщин.

В качестве основного метода, определяющего возможность диагностики гломерулонефрита при беременности, используется общий анализ мочи, результаты которого при актуальности заболевания определяют наличие в ее содержании повышенного уровня белка. Анализ крови позволяет определить в этом же случае повышенное содержание эритроцитов.

Гломерулонефрит в комплексе с осложнениями, ему сопутствующими (к примеру, в виде повышенного давления), нередко в значительной мере усложняет течение беременности. Учитывая это, некоторые случаи требуют (хотя и крайне редко) прерывания беременности, призванной спасти жизнь матери с актуальным для нее диагнозом гломерулонефрита. При лечении этого заболевания при беременности ориентируются на следующие действия:

• использование антибиотиков, допустимых при беременности, применяемых для подавления инфекции;
• определение соответствующей терапии для устранения отечности и стабилизации повышенного давления;
• реализация соответствующих мер, ориентированных на поддержание присущих почками функций вплоть до полного их восстановления.

Лечение гломерулонефрита

• Госпитализация в нефрологическое отделение
• Постельный режим
• Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии

Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)

Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите.

Иммунодепрессивная терапия – глюкокортикоиды и цитостатики – при обострении хронического гломерулонефрита.

Глюкокортикоиды

показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий.

При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны.

Преднизолон

назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5-1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены.

Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения – по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.

Цитостатики

• циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в,
• хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь,

в качестве альтернативных препаратов:

• циклоспорин – по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь,
• азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь)

они показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).

Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно:

Многокомпонентные схемы лечения

Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами – так называемые многокомпонентные схемы:

• 3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 – 1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 -2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
• 4-компонентная схема Кинкайд-Смит: преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 – 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
• Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона – 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес – хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина).
• Схема Стейнберга – пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года – 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года – 1 раз в 6 мес.

Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут

Диуретики – гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон

Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.

Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс последующим снижением дозы.

Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.

Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% – реакцией отторжения трансплантата. 

Лечение отдельных морфологических форм

Мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит

При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет. При высоком риске прогрессирования – глюкокортикоиды и/или цитостатики – 3- и 4-компонентные схемы. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.

Мембранозный хронический гломерулонефрит

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек – ингибиторы АПФ.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит

Лечение основного заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижении функций почек оправдана терапия глюкокртикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями

Преднизолон по 1 – 1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем – по 1 мг/кг через день ещё 4 нед. Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома – циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6-12 мес после достижения ремиссии.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды назначают длительно – до 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1 – 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены. Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.

Фибропластический хронический гломерулонефрит

При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма – противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.

Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.

• Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
• Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией – ингибиторы АПФ и дипиридамол.
• Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД – 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
• Нефротическая форма гломерулонефрита – показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы
• Смешанная форма – 3- или 4-компонентная схема лечения.

Диета

Пациентам с гломерулонефритом показан специальный рацион, соблюдать который необходимо как при острой, так и при хронической стадии. Целью диеты является снижение нагрузки на почки, уменьшение отеков и нормализация обменных процессов. Существует два типа рациона (для острой и хронической формы болезни), и каждый из них обладает особыми рекомендациями. Вместе с тем, существуют правила, которые идентичны для любого типа диеты при гломерулонефрите. 

Диета при остром гломерулонефрите

При остром гломерулонефрите (на начальных стадиях болезни или в период обострения хронической формы) пациентам следует на 1 – 2 дня полностью отказаться от пищи. В дальнейшем необходимо придерживаться низкоэнергетического рациона с полным исключением некоторых продуктов. Уменьшение энергетической ценности осуществляется путем резкого ограничения объема потребляемой белковой пищи. Также следует умеренно сократить количество жиров и углеводов.

Рекомендации по составу ежедневного меню следующие:

• Белки. При остром гломерулонефрите норма чистого белка равна 20 граммам, и половина из них должны быть животного типа.
• Жиры. В день нужно употреблять примерно 80 грамм жиров, среди которых 15 процентов должны быть растительными.
• Углеводы. Норма углеводов в день равна 350 граммам, из которых 25 процентов должно приходиться на долю сахара. Норму сахара следует восполнять путем потребления сладких фруктов и ягод. Также сахар можно использовать для подслащивания блюд и напитков.
• Энергетическая ценность. Общая калорийность продуктов не должна превышать 2200 калорий.
• Жидкость. При остром гломерулонефрите объем выпиваемой жидкости может превышать общее количество выделенной мочи за предыдущие сутки не больше чем на 300 миллилитров. Рекомендуемая норма жидкости включает не только питье в чистом виде, но и воду, которая использовалась для приготовления первых блюд.
• Соль. Ежедневная норма соли варьирует от 1,5 до 2 граммов.

Диета при хроническом гломерулонефрите

При хронической стадии гломерулонефрита энергетическая ценность рациона и нормы белков/жиров/углеводов (в сравнении с диетой при острой форме), увеличиваются. Следует отметить, что переход с одного вида диеты на другую должен осуществляться постепенно. Если при расширении рациона самочувствие пациента ухудшается (появляются отеки, уменьшается объем мочи), нужно вернуться к первоначальному меню.

Рекомендации по составу ежедневного меню следующие:

• Белки. Норма чистого белка увеличивается до 40 грамм в день.
• Жиры. Количество жиров при хроническом гломерулонефрите должно варьировать от 90 до 100 грамм, из которых не менее 25 процентов должны быть растительными.
• Углеводы. В день следует потреблять не меньше, чем 500 грамм углеводов, среди которых должны присутствовать продукты, содержащие любые формы сахара (фруктозу, глюкозу).
• Энергетическая ценность. Калорийность рациона может варьировать от 2700 до 3000 калорий.
• Жидкость. Объем выпиваемой жидкости должен соответствовать количеству выделенной накануне мочи или быть больше на 300 – 400 миллилитров.
• Соль. Ежедневный объем потребляемой поваренной соли не должен превышать 3 грамма.

При хронической форме заболевания для составления ежедневного меню за основу берется список продуктов, рекомендованный при остром гломерулонефрите, который подвергается ряду изменений. Перечень разрешенных пищевых товаров дополняется несколькими позициями, и увеличивается ежедневная норма некоторых продуктов.

Дополнения ежедневного рациона при хроническом гломерулонефрите следующие:

• норма мяса/рыбы увеличивается до 100 грамм;
• в рацион вводится творог в количестве не больше 100 грамм;
• разрешается включать в меню одно целое яйцо;
• количество картофеля увеличивается до 300 грамм;
• норма яблок увеличивается до 2 – 3 штук.

Осложнения

При остром гломерулонефрите возможны следующие осложнения:

• сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• преэклампсия, эклампсия;
• инсульты;
• патологии зрения;
• переход в хроническую форму.

При диспластических изменениях в почечной ткани повышается вероятность трансформации острого процесса в хронический.

Риск возникновения осложнений увеличивается при некорректной или несвоевременной терапии. Бессимптомное течение гломерулонефрит, которое часто наблюдается во взрослом возрасте, может привести к серьезным последствиям. Поэтому важно грамотно и своевременно лечить провоцирующие процессы, сдавать анализы и контролировать основные лабораторные показатели, которые могут изменяться при гломерулонефрите.

Профилактика

Рекомендации при гломерулонефрите (исключение осложнений и предотвращение обострений) включают:

• Полноценное лечение стрептококковых инфекций, санация хронических очагов.
• Исключение переедания и последующего набора лишних килограммов.
• Контроль сахара в крови.
• Двигательная активность.
• Ограничение соли (одна только эта рекомендация способна исключить появление отеков).
• Отказ от курения/алкоголя/наркотиков.

Гломерулонефрит — опаснейшее заболевание, сравнимое с бомбой замедленного действия. Его лечение занимает месяцы (при острой форме) и годы (при хронической). Поэтому болезнь почек легче предупредить, нежели лечить и бороться с инвалидностью.

Прогноз

В условиях отсутствия лечения заболевание неуклонно ведет к потере почками функционально активных нефронов с постепенным возникновением почечной недостаточности.

При активном лечении с подавлением активности иммунной системы течение заболевания значительно улучшается, почечная недостаточность не развивается или сроки ее наступления значительно отодвигаются.

Имеются данные о полной ремиссии (успешного излечения болезни) на фоне лечения с подавлением иммунной активности.